Психологи Московского городского
психолого-педагогического университета (МГППУ)
предлагают Вам свою помощь. Мы на
профессиональной основе занимаемся
оказанием неотложной психологической
помощи, разрешением межличностных
конфликтов, помощью в кризисных ситуациях.
Психологическая помощь всегда оказывается
бесплатно.
Мы предлагаем Вам заполнить эту анкету. Мы
обязательно свяжемся с Вами по телефону,
электронной почте или лично, и постараемся
помочь Вам в разрешении Вашей проблемной
ситуации.
Пожалуйста, корректно укажите Ваши
контактные сведения: телефонный номер,
адрес электронной почты или реальный адрес
проживания для того, чтобы мы могли с Вами
оперативно связаться.
Мы гарантируем неразглашение полученных
сведений и конфиденциальность переписки, а
также телефонных переговоров, в полном
соответствии с Федеральным законом
Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О
персональных данных». Просим Вас обратить
внимание на то, что на нашем ресурсе
используются специальные технические
средства, позволяющие устанавливать и
хранить сетевые адреса пользователей (IP -
адреса).
|
| 1. Пожалуйста, расскажите о
себе: |
| Как Вас зовут? |
|
| Каков Ваш пол? |
|
| Сколько Вам лет? |
|
| В каком городе Вы живете? |
|
| Укажите Ваш телефон: |
|
| Укажите Ваш адрес электронной почты: |
|
| Укажите Ваш адрес проживания (по желанию): |
|
|
2. Оцените Ваше психическое
состояние на настоящий момент (отметьте
нужный вариант): |
| Благополучное |
|
| Удовлетворительное |
|
| Среднее |
|
| Неудовлетворительное |
|
| Критическое |
|
|
|
| 3.
Ощущаете ли Вы душевную боль? |
|
|
|
|
4. Если Вы ощущаете душевную боль,
то с какими переживаниями она связана (отметьте
нужные варианты)? |
| заброшенность |
|
| гнев |
|
| страдание |
|
| тревога |
|
| растерянность |
|
| отчаяние |
|
| пустота |
|
| разочарование |
|
| страх |
|
| горе |
|
| беспомощность |
|
| безнадёжность |
|
| ужас |
|
| несостоятельность |
|
| ревность |
|
| одиночество |
|
| бессилие |
|
| отверженность |
|
| печаль |
|
| ненависть к себе |
|
| стыд |
|
| кошмар |
|
| никчёмность |
|
|
5. Пожалуйста, укажите, с
неудовлетворением каких значимых для Вас
потребностей связано состояние
психического дискомфорта: |
| ощущение любви |
|
| принадлежность к определённой группе людей |
|
| дружба |
|
| преодоление сопротивления |
|
| свобода от социальных ограничений |
|
| преодоление поражения, неудачи |
|
| защита от других |
|
| влияние и контроль над другими |
|
| получение внимания от других |
|
| избегание боли и травм (физических) |
|
| избегание стыда и унижения |
|
| защита своего психологического пространства |
|
| проявление заботы
о других |
|
| поддержание порядка в вещах и мыслях |
|
| получение чувственного наслаждения |
|
| получение поддержки и заботы от других |
|
| осознание того, как и почему происходит нечто |
|
|
|
| 6. Удовлетворены ли Вы состоянием
телесного здоровья? |
|
| 6.1. Болели ли Вы чем-либо в
последнее время? Если да, то чем? Как
лечились? Обращались ли к врачу? |
|
| 6.2. Принимаете ли Вы
постоянно какие-либо препараты?
Как они называются? |
|
| 6.3. Чем болели Ваши родители,
Ваши ближайшие родственники? |
|
| 6.4. Вы
единственный ребёнок в семье? Не знаете,
как у Вашей мамы протекала беременность? |
|
| 6.5. Есть ли у Вас аллергия,
если да, то на что (на лекарства, пыльцу
растений, шерсть животных)? |
|
| 6.6. Есть ли у Вас вредные
привычки? Какие? |
|
| 6.7. Делали
ли Вам когда-либо хирургические операции,
если да, то какие? |
|
| 6.8. Какие у Вас на данный
момент жалобы на здоровье? |
|
| 6.9. Не
испытываете ли Вы общую слабость? |
|
| 6.10. Как
Вы в целом оцениваете своё самочувствие? |
|
| 7. Опишите самую сильную пережитую Вами душевную боль: обстоятельства, с ней связанные, соответствующий эпизод или жизненную ситуацию, конкретные проявления душевной боли, характерные переживания: |
|
| 8. Пожалуйста, опишите, что Вы предприняли, чтобы справиться с болью: |
|
|
|
| 9. Думали ли Вы о самоубийстве? |
|
|
|
| 10. Предпринимали ли Вы
суицидальную попытку? |
|
|
|
| 11. Какие образы можно было бы использовать для описания Вашего психического состояния? |
|
| Спасибо за Ваши ответы. Мы
постараемся связаться с Вами в течение 24
часов. В случае, если Вам требуется
экстренная помощь, Вы можете обратиться по
телефону: +7 926 225 82 58, адресу электронной
почты cepp-mgppu@yandex.ru |
|
